Когда мне следует начать лечение? Как долго я должен смотреть и ждать? Эти вопросы распространены среди людей, живущих с ХЛЛ. Доктор Стивен Кутре, ведущий научный сотрудник Стэнфордского университета, присоединяется к нашей программе, чтобы объяснить, как улучшенное тестирование и многообещающие комбинированные методы лечения могут изменить подход к передовому лечению.
Эта программа HealthTalk поддерживается через неограниченный образовательный грант Berlex.
Диктор:
Добро пожаловать в эту программу HealthTalk CLL. Поддержка этой программы предоставляется через неограниченный образовательный грант Berlex. Мы благодарим их за их приверженность обучению пациентов. Прежде чем мы начнем, мы напоминаем вам, что мнения, высказанные в этой программе, являются исключительно взглядами наших гостей. Они не обязательно являются взглядами HealthTalk, нашего спонсора или любой другой организации. Как всегда, проконсультируйтесь с вашим врачом, чтобы наиболее подходящий для вас медицинский совет.
Andrew Schorr:
Приветствуем вас. Я Эндрю Шорр. В течение многих лет врачи использовали подход «смотреть и ждать» для лечения ранней стадии CLL. Я знаю, когда я впервые диагностировал ХЛЛ более 10 лет назад, я столкнулся с множеством решений, когда я разговаривал с врачом. Когда начнется лечение, и следует ли взвешивать это решение с тем, какое лечение было доступно, и как долго оно может быть эффективным? Мы хотели начать тикать часы? В этом случае наша дискуссия была вокруг одного агента флударабина или Fludara, и это было в основном тем, что было доступно в то время за пределами клинического испытания.
С нами сегодня в этой программе мы узнаем, и-wait продолжает оставаться лучшим подходом к передовому лечению, а наш гость - эксперт CLL, доктор Стивен Кутре. Доктор Кутре является доцентом медицины в области гематологии в Медицинской школе Стэнфордского университета в Пало-Альто, штат Калифорния. Доктор Кутре, спасибо за то, что мы с нами на HealthTalk.
Доктор. Стивен Кутре:
Спасибо, что пригласил меня.
Andrew:
Dr. Coutre, когда кто-то подозревается в наличии CLL, какие тесты? Что вы ищете?
Dr. Coutre:
Ну, это часто встречается у кого-то, у кого совсем нет никаких симптомов. У них есть работа с кровью по какой-то другой причине, возможно, ежегодная физическая активность, и их врач замечает, что их количество лейкоцитов повышено, в основном белые клетки, называемые лимфоцитами. Так что это часто первый шаг к установлению этого диагноза.
И хотя это лейкемия, а это значит, что он включает костный мозг, нам необязательно делать экзамен на костный мозг, чтобы установить диагноз. Таким образом, вы отправляете образец крови для теста, называемого проточной цитометрией, и у него действительно есть характерный набор маркеров, который вы можете обнаружить, который действительно устанавливает диагноз.
Andrew:
Что представляют собой некоторые из этих маркеров?
Dr. Coutre:
Хорошо, вы демонстрируете, что клетки - это то, что называют В-клетками, а не Т-лимфоцитами, и у них есть еще один маркер, называемый CD5 на их поверхности, которого нет в нормальной В-клетке.
Andrew:
И мое понимание CLL - это наше тело, в костном мозге, делает слишком много белых клеток, В-клеток в этом случае, если это B-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз. Но они не эффективны или не зрелые клетки. Так они выглядят по-разному под микроскопом?
Dr. Coutre:
Не обязательно. Они могут выглядеть как обычные лимфоциты. Иногда они немного больше. Но с диагностической точки зрения, нельзя смотреть на эту ячейку и говорить, что это определенно ячейка CLL. Но, к счастью, это тестирование, о котором я упоминал, очень легко демонстрирует, что это не нормальные В-клетки.
Andrew:
Итак, вы делаете проточную цитометрию. Теперь, когда это продвигается, мы внесли изменения в тип проточной цитометрии, который вы можете сделать, чтобы рассказать больше, чем просто, является ли это B-cell CLL, но является ли это некоторым подтипом CLL?
Д-р Coutre:
Нам не нужно было действительно подтип болезни, в отличие от, например, некоторых лимфом. Но у нас есть дополнительные тесты, которые мы можем сделать, чтобы дать больной информацию пациентам относительно прогноза.
Andrew:
Расскажите нам об этих тестах. Один термин, о котором мы говорили в наших программах и пациентах, знает, хотя мы не всегда ясно, что это такое, например, тест FISH [флуоресценция in situ гибридизации].
Dr. Coutre:
Итак, давайте сделаем шаг назад и поговорим о наших традиционных прогностических факторах. Это связано с нашей промежуточной системой. Таким образом, вы, вероятно, знаете о многих типах рака, что эта стадия может быть очень важна как для выбора лечения, так и для прогноза.
С CLL у нас очень простая система постановки, основанная на ваших подсчетах крови, вашем физическом осмотре, независимо от того, например, увеличенные лимфатические узлы или увеличенная селезенка. И мы используем эту информацию для классификации людей со стадии 0, которая является наиболее благоприятной, вплоть до IV стадии, которая является самой передовой. И эта система постановки, названная в честь доктора Канти Рай, хорошо служила нам в течение последних нескольких десятилетий. Это очень просто. Это не требует сложного тестирования, и оно дает много информации.
Проблема в том, что большинство людей похожи на человека, которого я описал изначально. У них нет симптомов, и они входят, скажем, в категорию более низких ступеней. И эти люди, очевидно, хотят знать, как они собираются делать, каков их прогноз? Таким образом, мы хотели бы, чтобы мы смогли вырвать эту группу и предоставить дополнительную информацию. И вот здесь появляются некоторые из этих новых прогностических тестов.
Теперь вы упомянули одного из них по имени FISH. Таким образом, это относится к изучению хромосомы. При большом количестве лейкозов хромосомные аномалии очень важны при принятии решений о лечении, при определении прогноза. С CLL изначально мы действительно не могли найти никаких окончательных аномалий, которые дали нам много информации о болезни, но это было основано на тестировании, которое было выполнено на костном мозге.
У нас есть более новая методика, называемая FISH , которые мы можем использовать на клетках крови, поэтому мы можем просто использовать образец крови без необходимости принимать образец костного мозга. И мы используем очень специфические зонды, которые ищут очень специфические аномалии. Типичная панель может включать в себя четыре из этих зондов, которые ищут аномалии хромосом 11 или 13 или 12 или 17. И это дает нам много дополнительной информации о том, как пациенты могут делать в среднем, как с точки зрения того, когда им может понадобиться их первоначальная лечения, а также общего прогноза.
Эндрю:
Хорошо. Итак, в Стэнфорде, одном из ведущих центров, вы регулярно делаете FISH на ранней стадии пациента, чтобы затем обсудить с пациентом, следует ли лечение раньше или позже или что может быть причиной болезни для них?
Dr. Coutre:
Обычно мы выполняем [тесты FISH]. Однако у меня всегда есть это обсуждение с пациентом. Я объясню, что могут сделать эти тесты, какую информацию он может нам дать, но я также объясняю, что во многих случаях это не обязательно влияет на решение лечить или не лечить. Это может измениться, и это связано с некоторыми недавними клиническими испытаниями. Но я думаю, вы должны иметь информированное обсуждение с вашим пациентом о том, что означает эта информация, прежде чем идти вперед и заказать тестирование.
Andrew:
Хорошо. Теперь вы упомянули некоторые из этих хромосомных различий. Как насчет этого термина мы иногда слышим, мутационный статус CLL? Где это происходит, и как вы это понимаете?
Dr. Coutre:
Так что это еще одна очень важная категория с точки зрения прогноза. У всех нас наши нормальные В-клетки проходят процесс созревания. Они приобретают определенные мутации, которые позволяют им распознавать то, что мы называем антигенами, что чуждо нам, потому что они являются важной частью нашей нормальной иммунной системы. Итак, это нормальный процесс. Но с CLL у вас также есть эти В-клетки, которые проходят этот процесс, но есть другие механизмы игры, которые определяют их судьбу, которые определяют, что это не нормальные В-клетки, а часть этого лейкоза. Мы можем иметь мутированные гены иммуноглобулина в этих В-клетках, как и обычные В-клетки, и у нас могут быть иммунные гены иммуноглобулина.
И хотя это может показаться нелогичным, те, кто мутировал, где у вас есть ряд изменений в этом гене, на самом деле имеют лучший прогноз в среднем. Они имеют тенденцию идти дольше, прежде чем они нуждаются в лечении. В то время как те, кто не мутировал, имеют тенденцию развиваться раньше и нуждаются в лечении ранее.
Так что, как и некоторые хромосомные аномалии, можно отличить людей от прогностической точки зрения, этот мутационный статус дает нам еще немного информации. И, фактически, мутационный статус в настоящее время считается, пожалуй, единственным лучшим предиктором курса болезни, но это не единственный предиктор.
Andrew:
Является ли мутационный статус, определяемый этим тестом FISH, или это по-другому?
Dr. Coutre:
Это не так. Тест FISH не определяется. Это еще один тест, проведенный в лаборатории. Но это более сложный тест. Это не тест, который пока еще широко доступен. Некоторые из крупных коммерческих лабораторий, которые врачи часто отправляют образцы, не предлагают этого. Фактически, многие крупные академические центры пока не предлагают этого тестирования. Однако, поскольку мы все больше и больше знаем об этом, и о его важности, я думаю, что он пробивается в обычные тесты, которые доступны врачам, когда они пытаются управлять своими пациентами.
Andrew:
За последние год или два, пациенты с ХЛЛ слышали этот термин, ZAP-70, и есть попытки получить определенные тесты и стандарты, которые появляются для этого. Что такое ZAP-70? Каковы испытания для этого? Они надежны? И тогда мы собираемся собрать все это вместе, если хотите, доктор Кутре и спросите, как вы определяете, что делать?
Д-р. Coutre:
Это своего рода третья категория. ZAP-70 также является маркером клеток, называемых зета-ассоциированным белком. Интересно, что в нормалях он не встречается в В-клетках, но он встречается у Т-лимфоцитов. Но в B-cell CLL у некоторых пациентов наблюдается повышенная экспрессия этого маркера.
Первоначально он был обнаружен, потому что люди пытались найти то, что было легче проверить, что коррелировало с мутационным статусом. Поскольку тестирование мутаций было более сложным, им потребовался более легкий тест. И ZAP-70 можно выполнить проточной цитометрией. Таким образом, можно представить, включая его, когда вы проводите первоначальное тестирование пациента.
Проблема в том, что она действительно еще не готова к прайм-тайм. Были некоторые технические трудности в получении надежных результатов, которым вы можете доверять. Поэтому, хотя это широко доступно, и вы можете заказать его и получить результат, я думаю, что мы все еще должны немного скептически относиться к этому результату. Фактически, я бы не решался использовать ZAP-70 как единственную причину, например, начать лечение у пациента.
Andrew:
Я хочу спросить вас о том, что мы тоже слышим, p53. Что это значит?
Др. Coutre:
Итак, p53 - это то, что называется геном подавления опухолей, и мы знаем, что это играет очень важную роль в ряде различных видов рака, а не только в CLL. Он присутствует на хромосоме 17, и поэтому одно из аномалий, которые мы можем обнаружить с помощью FISH, - это удаление части хромосомы 17. И это происходит там, где расположен ген супрессора опухоли p53. Таким образом, это может привести к выпуску механизма управления заболеванием, заставляя его прогрессировать, делая его более активным, если хотите. Таким образом, на самом деле это отсутствие p53 или делеция части хромосомы 17, которую мы можем проверить с помощью FISH, считается худшим прогностическим фактором.
Andrew:
В Американском обществе клинической онкологии (ASCO ), которое было совсем недавно - вы встречаетесь с другими экспертами CLL со всего мира, и вы говорите: «Ладно, у нас есть эти тесты». У нас есть определенные, которые, по нашему мнению, дают нам много информации. Когда мы берем все это вместе, что мы делаем с информацией? Мы относимся к некоторым людям раньше, или мы все еще ждем, пока они не перейдут на более поздний этап?
Доктор. Coutre:
Традиционный подход для более ранних пациентов, поэтому те, у кого нет симптомов на более низкой стадии, основаны на клинических испытаниях, показывающих, что лечение имеющимися у нас препаратами тогда, например, хлорамбуцилом, по сравнению с ожиданием, пока кто-то прогрессировал, а затем лечил - не имел никакого значения. Люди не жили дольше, даже если вы относились к ним раньше. Но можно утверждать, что, может быть, это было просто потому, что это был не очень хороший препарат.
Таким образом, сейчас есть два фактора. У нас лучшие лекарства, лучшие комбинации. А во-вторых, у нас есть лучшее тестирование. Эти прогностические факторы позволят нам идентифицировать подгруппы индивидуумов, которые наша система постановки не может определить, кто, вероятно, выиграет от более раннего лечения. Таким образом, на самом деле, это тема некоторых недавно начатых клинических испытаний и большого клинического испытания, которое начнется в США. Таким образом, мы рассмотрим все эти вопросы о часах и ожиданиях пациентов на ранней стадии, у которых нет симптомов .
Каждый будет проверен на эти прогностические факторы. И, например, в суде в США, если у пациента есть профиль без иммуноглобулина, они будут иметь право на участие. Затем они будут рандомизированы для использования традиционного подхода «наблюдение и ожидание» или раннего лечения с комбинацией двух препаратов, которые мы используем для лечения пациентов с ХЛЛ.
Andrew:
Что представляют собой эти препараты в этом исследовании?
Dr. Coutre
: Один из них - это наркотик, который вы упомянули, Флудара или флударабин. Второй - моноклональное антитело, называемое ритуксимабом. Таким образом, эта комбинация используется для лечения пациентов, и она будет протестирована в этом исследовании.
И можно подумать, что, возможно, это пациенты, у которых есть некоторые из этих других аномалий, которые действительно выиграют от этого раннего вмешательства. Но нам нужны эти ответы, и я думаю, к счастью, теперь у нас есть инструменты для получения этих ответов.
Andrew:
Dr. Coutre, вы упомянули, что теперь у вас есть более широкий спектр процедур, включая новые одобренные процедуры для CLL за пределами хлорамбуцила или лейкера. Что это? Каковы некоторые из ваших комбинаций за пределами флударабина и Ритуксана [rituximab], на которые вы смотрите?
Доктор. Coutre:
Ну, у нас есть второе моноклональное антитело, называемое алемтузумабом, которое традиционно используется у пациентов с рецидивирующим заболеванием, у которых не было других методов лечения. Это начинает рассматриваться как в сочетании с такими препаратами, как флударабин, а также как часть более раннего лечения этого заболевания.
Мы также начинаем узнавать, что может быть разница в том, как пациенты реагируют на различные лекарства, которые мы используя некоторые из этих тестов, которые мы уже обсуждали. Например, те, у кого есть делеция хромосомы 17, потеря гена супрессора, p53, они могут лучше реагировать на некоторые из наших агентов по сравнению с другими.
Итак, мы начинаем узнавать, что мы можем выглядеть немного больше близко к пациентам и немного умнее не только о том, когда начинать терапию, но и о том, какие лекарства выбирать по некоторым из этих характеристик.
Andrew:
Я просто упомянул нашу аудиторию, что мы также записали интервью после этого Американского общества клинической онкологии с д-ром Питером Хиллменом, экспертом по ХЛЛ из Соединенного Королевства, где мы обсуждали лечение.
Поэтому, учитывая тот материал, который изучал доктор Хиллмен, и о чем мы говорим с прогностическими факторами, д-р Кутре, в голове пациента гораздо больше крутится. Итак, какие разговоры они должны иметь с их более обобщенным онкологом, как это относится к ним?
Dr. Coutre:
Я думаю, что стоит обсудить прогностические факторы и то, что они означают, какую информацию он может дать пациенту, даже если конечным результатом является то, что мы по-прежнему будем наблюдать за часами и ожиданиями подход. Это, безусловно, очень уместно у многих пациентов. Но эти прогностические тесты могут, по крайней мере, дать им дополнительную информацию о том, чего ожидать.
И затем часто для пациентов, которые прошли предварительное лечение, некоторые из этих факторов могут помочь врачу решить, какие лучшие агенты должны выбрать для следующего курса лечения. И я думаю, что это область, которая развивается, а также мы получаем больше опыта в использовании этих комбинаций и знаем, как пациенты реагируют на них на основе некоторых из этих тестов.
Andrew:
Один из вопросов, которые я всегда думал о том, когда начать лечение, я не хотел иметь лечение, которое бы исключало бы меня из судебного разбирательства или просто сделало бы меня не кандидатом на какую-то новую, лучшую терапию или комбинацию, которая могла бы спуститься по дороге.
Д-р Coutre:
Для большинства людей, когда они впервые диагностированы, они находятся на более низкой стадии, и у них нет симптомов. И действительно, нет никаких оправданий для лечения этого пациента, если у них нет значительных симптомов или их болезнь не переходит на более высокую ступень.
К счастью - и многие люди заинтересованы в том, чтобы, возможно, лечиться раньше - мы будем иметь эти клинические испытания, доступные им для изучения этой проблемы раннего вмешательства. Поэтому я думаю, что будет много энтузиазма не только среди пациентов, но и среди онкологов сообщества для такого подхода.
Таким образом, это не закрывает дверь для последующего лечения. Когда вы начинаете говорить о лечении пациентов, у которых было предыдущее лечение, способ взглянуть на это для этого человека, каков статус болезни, что вызывает у них больше всего проблем? Это проблемы с клетками крови? Это большие лимфатические узлы? И тогда, как мы можем использовать эти различные агенты, о которых мы знаем, и имеем различные действия наилучшим образом, чтобы получить ответ, который мы ищем?
Andrew:
Итак, это приводит к клиническим испытаниям, и я Думаю, вы имели в виду это. Я был в клиническом испытании. Я думаю, что это имело большое значение для меня в процессе FCR. И я уверен, что вы согласитесь со мной в том, что если мы сможем помочь вам, находясь в испытаниях, которые подходят для нас, это действительно может изменить лицо того, как мы лечим эту болезнь.
Д-р. Coutre:
Совершенно верно. Я думаю, когда вы оглядываетесь назад и спрашиваете: «Как мы продвинулись в лечении этой болезни?» - это неизбежно происходит в результате клинических испытаний. Многие люди боятся их. Они думают, что они морские свинки, но это действительно не так. Наша обязанность заключается в разработке клинических испытаний, которые имеют смысл, что люди могут быть в восторге от участия в них, что они считают, что они могут извлечь выгоду. И снова и снова, я думаю, мы показали, что мы получаем ответы, которые оказываются важными.
Можно было бы оглянуться назад на эти начальные испытания «смотреть и ждать». Я бы предположил, что все хотят, чтобы с ними обращались. Это имеет смысл. У вас диагностирован рак, разве вы не хотите, чтобы с ним обращались? Но то, что они показали нам в ту эпоху, состояло в том, что многие пациенты не должны сразу начинать терапию.
Теперь наша обязанность состоит в том, чтобы продемонстрировать, что эти лучшие лекарства, которые у нас есть, могут повлиять на некоторых пациентов, могут улучшить их качество жизни и может помочь им жить дольше.
Andrew:
Но это определение лучше всего понять как часть клинического испытания.
Dr. Coutre:
Это единственный способ, честно говоря. Это единственный способ получить эти ответы, чтобы действительно рассказать о недавно выявленных пациентах: «Это показали нам эти испытания. Именно поэтому мы делаем то, что делаем. Именно поэтому мы рекомендуем это лечение для вас ». Это единственный способ, которым мы действительно перемещаем поле вперед.
Andrew:
Dr. Стивен Кутре, я знаю, что все присоединяются ко мне, аплодируя вам за то, что вы и ваши коллеги делаете, как в Стэнфорде, так и во всем мире. И я думаю, что это захватывающее время. Для тех из нас, кто живет с надеждой, мы надеемся на очень, очень долгосрочное состояние. Я знаю, это то, на что я надеюсь. Тот факт, что у вас лучшие тесты, мы, надеюсь, принимаем более разумные решения, и у вас есть больше исследований, продвигающихся вперед. [Это] звучит очень обнадеживающе. Я уверен, вы согласитесь.
Доктор. Coutre:
Определенно. Мне кажется, сейчас очень захватывающее время, чтобы знать, что у нас действительно больше возможностей для лечения пациентов. Мы умнее о том, как мы выбираем, как относиться к людям. И я думаю, что столь же важно, что мы можем предоставить больший объем информации пациентам. Мы можем дать пациентам надежду, что мы сделаем эти шаги, мы движемся вперед.
Andrew:
Хорошо, спасибо вам большое. Наш гость был доктором Стивеном Кутре из Центра комплексных онкологических заболеваний в Стэнфордском университете в Пало-Альто, Калифорния.
Я Эндрю Шорр. От всех нас в HealthTalk мы желаем вам и вашей семье здоровья.
