В ER для головной боли: может ли это быть инсульт? |

ВТОРНИК 24 сентября 2013 г. - Иногда головная боль - это просто головная боль, но иногда это знак что у вас есть тип инсульта, называемый субарахноидальным кровоизлиянием (SAH). Что происходит, когда врачи отделения неотложной помощи не признают эту возможность?

С каждым годом случается большое количество неправильно диагностированных случаев инсульта, особенно при инсульте от кровоизлияния, при котором 20 процентов случаев могут недиагностироваться. Субарахноидальное кровоизлияние (SAH) - это вид инсульта с самым высоким показателем недоношенности.

Ранняя диагностика инсульта имеет решающее значение для благоприятных результатов, поскольку существуют эффективные методы лечения, которые могут уменьшить повреждение головного мозга и предотвратить инвалидность или смерть. Многие диагностические случаи инсульта встречаются в отделении неотложной помощи (ER) - наиболее распространенное место, где пациенты с острым инсультом идут первоначально для ухода.

Головная боль и недоразвитый инсульт

Диагностика САУ особенно проблематична, когда у пациента острая головная боль но нормальный неврологический экзамен. Этот тип представления составляет примерно половину случаев SAH.

Нынешний стандарт лечения для оценки субарахноидального кровоизлияния требует краниальной компьютерной томографии для пациентов с внезапным началом сильных головных болей. Для тех пациентов, у которых есть неубедительный диагноз с помощью КТ, проводится диагностическая поясничная пункция (ЛП или «спинной кран»). Эта двухэтапная процедура (называемая «CT-LP») может обнаруживать почти все случаи SAH, если они выполнены правильно.

Проблема состоит в том, что эти процедуры выполняются не всегда, а иногда они выполняются неправильно. Важно отметить, что спинной кран также может быть болезненным и может привести к худшей головной боли, чем головная боль, к которой пришел пациент.

Результат? Около 6 процентов всех случаев SAH пропущены в ER.

Новые правила обнаружения инсульта от головной боли

Нам нужно решение для занятых ER, чтобы уменьшить количество этих диагнозов с пропущенным ходом. Джеффри Перри, MD и коллеги из Исследовательского института больницы Оттавы в Канаде разработали и внедрили исследование, опубликованное сегодня в журнале JAMA. Их целью было уточнить три клинических правила принятия решений для диагностики САГ у пациентов с головной болью, которые достигли пика в течение одного часа, и которые были настороженны и полностью ориентированы, когда они прибыли в ER.

Новое исследование - перспективное, центр когортного исследования 2131 человек с острой головной болью, которые пришли в университетский ER. Пациенты не только должны были быть полностью настороженными и ориентированными, когда они достигли ER, они не могли пострадать от травмы головы в течение предшествующих семи дней, а начало головной боли было не более 14 дней. Пациенты были неприемлемы, если у них была история повторяющихся, подобных головных болей или были переведены в больницу с подтвержденным САХ, среди других исключений. В этом новом исследовании SAH определяли по трем критериям:

КТ показывает кровотечение в субарахноидальной области

• Ксантохромия (желтоватое обесцвечивание) в цереброспинальная жидкость
• Или эритроциты в конечной трубке спинномозговой жидкости
• Около 83 процентов пациентов, которые были зачислены, подверглись компьютерной томографии, но только 39 процентов имели спинной кран. Пациентов отслеживали по телефону в течение одного месяца и шести месяцев, чтобы определить, что у них было субарахноидальное кровоизлияние после визита в ER. Пациенты также были включены, если они имели повторный прием для записей SAH или Coroner, указывающих SAH. Любые пациенты, положительные для последующего субарахноидального кровоизлияния, были классифицированы как САГ с начальными начальными случаями.

Лучшая новая модель, созданная в исследовании (названная Правилом SAH Ottawa), идентифицировала 100 процентов из 132 случаев SAH. Важно отметить, что эта модель не давала ложных утверждений о том, что пациент был «нормальным», когда у него действительно было САХ, не было пропущенных случаев. В отличие от нового правила SAH Ottawa, показанного ниже, речь идет о включении головной боли «громовых головок» и «ограничении шейного сгибания на экзамене». Модель также включала в себя все четыре клинические переменные для одного из проверенных правил: возраст старше 40 лет, боль в шее или жесткость, наблюдаемая потеря сознания и начало головной боли во время стресса.

Подробная информация о правиле субарахноидального кровоизлияния в Оттаве (SAH)

Для пациентов с предзнаменованием старше 15 лет с новой, тяжелой, нетравматичной (без физической травмы) головной болью, достигающей максимальной интенсивности в течение одного часа.

• Не
• для пациентов с новыми неврологический дефицит, предыдущие аневризмы, САГ, опухоли головного мозга или историю повторяющихся головных болей (три или более эпизодов в течение 6 месяцев или дольше). Исследуйте наличие одной или нескольких из этих переменных высокого риска:

Старше 40 лет

1. Боль в шее или скованность
2. Свидетельская потеря сознания
3. Начальная головная боль во время стресса
4. Головная боль «Громовой глазок» (мгновенная пиковая боль)
5. Ограниченная сгибание шее на экзамене
6. Преимущества нового правила в диагностике инсульта

Не только это поможет врачам ER правильно диагностировать все случаи SAH, уточненное правило SAH от Оттавы может уменьшить количество ненужных КТ и спинальных отводов и все же найти 100 процентов случаев SAH , Спинальные ответвления, если они не выполняются должным образом, могут привести к ложноположительному нахождению - то есть, кровь из самой процедуры может привести к ошибке в результате, что может привести к более ненужным процедурам (например, последующая ангиография сосудов в мозг).

Фактически, авторы подсчитали, что использование Оттавского правила SAH все равно приведет к 86 процентам пациентов, проходящих диагностическое тестирование. Суть в том, что правило SAH Ottawa, вероятно, не заменит использование компьютерной томографии, но правило может предоставить альтернативу в настройках, где CT-LP не может быть легко применен.

Будет ли это решение для занятых ER, и может ли он быть реализован в клинической практике?

В настоящее время вряд ли изменится клиническая практика. Это очень сложная область клинической практики, учитывая серьезность субарахноидального кровоизлияния. В общем, правило должно быть очень точным с точки зрения обнаружения истинных случаев (то есть, это должен быть чувствительный тест, которым является правило SAH Ottawa), но тест, который заменяет правило, должен быть неэффективным, рискованным или громоздким. В случае субарахноидального кровоизлияния КТ не является ничем из этого. Кроме того, в пересмотренном Оттаве SAH по-прежнему требуется, чтобы у врачей были хорошие диагностические навыки, чтобы определить, что предъявляемая пациентом отвечает всем исходным критериям включения. И врачи должны позаботиться о том, чтобы использовать правило Оттавы SAH у пациентов, которые действительно соответствуют критериям включения и исключения исследования.

Что вы можете делать, если у вас внезапная головная боль

Что важно для пациентов и их семьи членов, чтобы помнить из этого исследования?

Пациенты с внезапным началом (секунды до минут) головной боли, которая достигает максимума (часто описывается как «худшая головная боль жизни пациента»), должны учитывать время начала головной боли и сразу же вызвать 911 Существуют эффективные протоколы и методы лечения, которые могут ограничить ущерб от SAH, если они будут реализованы на ранней стадии.

Как заявлено Американской ассоциацией инсульта, инсульт одновременно поддается лечению и биполе.

Донна К. Арнетт, MSPH, PhD, является Профессор и кафедра эпидемиологии Университета Алабамы в Бирмингеме и непосредственный президент Американской ассоциации сердца.