Теперь у нас есть более ясное понимание того, что вызывает псориаз, и все это начинается под кожей, глубоко в вашей иммунной системе. Благодаря этому пониманию приходит захватывающее множество новых вариантов лечения, предназначенных для атаки на механизмы, вызывающие эту болезнь. Узнайте все о новейших размышлениях и лечении от главного специалиста по псориазу.
Доктор. Дэвид Коэн: В течение многих лет мы не понимали, как проявляется псориаз. Но за последние несколько лет мы, похоже, лучше понимаем, что вызывает его. Из исследований теперь ясно, что это связано с иммунной системой. На самом деле мы обнаружили, что повышенные Т-клетки, которые представляют собой определенную белую клетку в вашей иммунной системе, которая увеличивается при псориазе, не только на коже, но и в лимфатических узлах и периферической крови у некоторых пациентов с псориазом. Это действительно чрезмерно активная или повышенная иммунная система.
Когда вы смотрите на список мест для псориаза, вы видите, что есть много вариантов, включая актуальные стероиды, кремы витамина D, смолу и т. Д. Всякий раз, когда вы видите большой список разные тематики, он должен сказать вам, что нет ни одного актуального, который работает невероятно хорошо, или не было бы списка из сотен из них. Топики полезны, чтобы помочь контролировать заболевание, когда оно ограничено.
Есть некоторые пациенты, которые могут поставить свою болезнь в ремиссию, используя актуальные стероиды [кортизон] или витамин D на основе крема кожи, особенно если их болезнь очень ограничен небольшими частями их тела, и практично использовать его. Это удобно. Вы можете получить трубки его почти везде. Это относительно недорого, и это довольно безопасно. Недостатки заключаются в том, что если вы покрываете большую часть своего тела, это не так удобно. На самом деле это не очень ясный псориаз, когда он широко распространен, и есть некоторые области вашего тела, которые неудобно использовать, особенно для кожи головы, ногтей, рук и ног и т. Д. Таким образом, он имеет применение в качестве дополнения или для лечения легкой болезни, но само по себе для тяжелого псориаза, это неудобно, и ему не хватает эффективности некоторых других лекарств.
Актуальные стероиды - если они используются в течение определенного периода времени в чувствительных областях - могут тонкая кожа и может вызвать легкое кровоподтеки, растяжки, атрофию, когда кожа растаяла и может легко разорваться. Таким образом, при длительном использовании стероидов вы можете получить эти изменения в коже, а некоторые из них могут быть постоянными. Некоторые из других лекарств, которые не являются стероидными, могут укусить; может окрасить кожу; может вызвать воспаление кожи, и это все, о чем мы сообщаем нашим пациентам.
Легкая терапия полезна. Большинство пациентов с псориазом отмечают, что их кожа становится лучше, когда они находятся на солнце или в отпуске. Таким образом, это может быть сочетание расслабления в отпуске и [наличия] солнечного света. Есть некоторые пациенты псориаза, хотя, кто может ухудшиться, когда они получают солнечный свет. Но большинство из них действительно улучшаются.
Таким образом, пациенты знают, когда они идут к солярии, например, они поправляются. Или, если они отправятся на пляж, они поправятся. Есть медицинские устройства, которые вы можете применить в кабинете врача, которые имеют более сильное ультрафиолетовое излучение, нанесенное на кожу. Некоторые из них требуют от вас принимать таблетку, которая делает вас чувствительной к свету, что повышает эффективность лечения. С другой стороны, недостатки легкого лечения - это то, что вы стареете своей кожей резко, и вы, безусловно, увеличиваете риск развития рака кожи. И любой, кто использует легкую терапию для своего псориаза, должен иметь хорошую проверку кожи каждые шесть или 12 месяцев, чтобы оценить наличие рака кожи.
Существуют различные формы света, которые мы используем для лечения псориаза. Один из них - ультрафиолет B, а другой - ультрафиолет A. Ультрафиолет B является очень хорошим (для того, чтобы дать загар), так сказать, и [a] горелкой кожи. Вам не нужно много времени проводить в ультрафиолетовой коробке B, чтобы сгореть. Вы можете сожжены в течение минуты или двух, находясь там.
Ультрафиолет А - относительно слабая длина волны света. Это, как правило, то, что вы используете, когда идете в солярии, коммерческие солярии, где они позволяют вам оставаться там до 20 минут, потому что длина волны света не очень хороша при сжигании кожи и вызывают реакцию солнечных ожогов , Так что это немного безопаснее. Когда мы используем ультрафиолет A в офисе, мы всегда должны использовать таблетку, чтобы сделать вас более чувствительным к солнцу, чтобы ультрафиолет A имел большую эффективность.
Большинство людей, которые используют медицинские устройства, используют ультрафиолет B или если они используя ультрафиолет A, они берут таблетку, чтобы сделать их особенно чувствительными к солнцу. Большинство единиц загара - это ультрафиолет A в Соединенных Штатах, потому что они более прощающие и менее склонны сжигать больного.
Когда я говорил о принятии таблетки, чтобы сделать вас чувствительной к свету, мы называем это PUVA. PUVA означает «Псорален», который вы проглатываете, что делает вас чувствительным к свету, а затем ультрафиолет A - это тип ультрафиолетового света, который мы применяем к коже. Таким образом, PUVA - это когда вы глотаете таблетку, и вы идете в светлую коробку, а затем вам нужно носить специальные очки в течение 24 часов после этого, чтобы защитить глаза от солнца и света.
Вы проходите серию процедур по пару месяцев, чтобы попытаться положить вашу болезнь в ремиссию. Часто, это вернется в конце концов, если вы больше не будете делать светотерапию, но можете сузить ее. Если вы используете его три раза в неделю, вы можете пойти один раз в неделю или раз в две недели, чтобы сохранить его, как только вы поняли.
Если у вас есть световая коробка в вашем доме, это очень удобно , Вам не нужно идти в кабинет врача. Но когда вы начинаете ходить в кабинет врача, чтобы получить свой свет, они обычно начинают вас три или четыре раза в неделю, и это неудобно. Есть сооплата, связанная с посещением врача, так что это может быть довольно дорого. У многих офисов врачей нет часов, когда вы можете отправиться в 9 часов ночи, когда вы не работаете, поэтому вам обычно приходится заканчивать свой перерыв на обед или до работы, чтобы сделать это. Таким образом, это не очень удобно, и если вы не очень совместимый пациент, вы, вероятно, не будете придерживаться режима.
Dr. Коэн: До эпохи биологических препаратов у нас было только несколько лекарств, которые, похоже, работают на псориаз. Все они ограничены определенной токсичностью. Таким образом, в зависимости от того, какой вы выбираете - в зависимости от возраста пациента, независимо от того, хотят ли они забеременеть, имеют ли они ранее существовавшее заболевание печени - это может заставить вас не выбирать лекарство из-за профиля побочного эффекта.
Самым старым [лечение] и наиболее признанным является метотрексат. Это было с 1950-х годов, и это эффективный препарат для снятия псориаза - и он относительно недорог. Тем не менее, в долгосрочной перспективе было показано, что некоторые проблемы с печеночным рубцеванием и токсичностью печени. Итак, если вы человек, у которого есть гепатит или напитки в обычных случаях, у вас могут быть проблемы с вашей печенью.
Все эти лекарства, эти системные лекарства, могут повлиять на вашу иммунную систему и сделать вас более подверженными к инфекциям также. Methotrexate, вероятно, самый старый из них. Вы должны следить за печенью. Вы не можете быть на нем бесконечно. Если вы находитесь на нем в течение длительного периода времени, у вас должна быть биопсия печени, чтобы убедиться, что она не рубцевание печени. Это дешево. Он работает. Не каждый может терпеть это на своем животе, потому что многие люди чувствуют себя немного тошнотворными или усталостью в день, когда принимают таблетку один раз в неделю.
Другим лекарством является циклоспорин. Это пересадочное средство, которое было разработано для трансплантации почки, трансплантации сердца, трансплантации печени. И только недавно в последние пару лет были одобрены псориаз. Я думаю, что большинство дерматологов используют его для кратковременных быстрых исправлений, когда ваш псориаз вспыхивает, потому что он не имеет действительно хорошо зарекомендовавшей себя долгосрочной безопасности. Это может вызвать повышенное кровяное давление. Это может повредить почки и подвергнуть вас риску заражения и может даже увеличить риск развития рака, например, лимфомы, а затем жизни. Из-за профиля побочных эффектов он используется в краткосрочной перспективе, чтобы контролировать людей, пока мы переходим к более долгосрочному и безопасному лекарству.
Теперь псориатан находится в семействе ретиноидных лекарств, похожих на акне-лекарство под названием Аккатэйн. Это лекарство на основе витамина А, которое вы принимаете во рту. Это абсолютно не допускается ни в одной женщине с потенциалом беременности. Как только вы его берете, вы никогда не сможете эффективно забеременеть снова, потому что это может быть в вашей системе, и это может вызвать врожденные дефекты. Я не думаю, что кто-то использует его ни у кого из детородного возраста, который ограничивает людей, с которыми вы можете его использовать. Само по себе эффективность псориатана обычно лучше подходит для ладони или подошвенного пустулоза, что означает псориаз с пустулами на вашем рук и ног. Это не работает, а также одиночная терапия для кожной накипи. Это часто сочетается с светотерапией для повышения эффективности псориатана. У вас должен быть лабораторный мониторинг, включая функции печени, проверенные на нем, а также если у вас есть проблемы с вашим холестерином или триглицеридами. Те могут подняться из медицины. У него много неприятных побочных эффектов, включая сухие губы; иногда выпадение волос; иногда огромные количества шелушения кожи.
Биологические науки - это любой белок, полученный от животного, растения или человека для лечения заболеваний человека. Вот что такое биологическое средство. И по сути, поскольку мы понимаем иммунологию псориаза, то, как иммунная система влияет на псориаз, есть компании, которые разработали препараты для лечения определенных путей иммунной системы, которые отвечают за псориаз. И у них, по-видимому, гораздо лучший профиль безопасности в отношении повреждения органа или органной токсичности, чем некоторые из старых лекарств.
В основном иммунный дефект псориаза представляет собой сверхактивную иммунную систему с Т-клетками. И есть разные способы стимуляции Т-клетки. Вы можете стимулировать его напрямую. Вы можете стимулировать его другими клетками, высвобождающими специальные гормоны в кровеносные цитокины, которые могут набирать больше Т-клеток на кожу и вызывать ухудшение состояния. Таким образом, основываясь на механизме, на который вы нацеливаетесь, вы либо пытаетесь заблокировать то, что T-клетка освобождает, либо пытается заблокировать Т-клетку, либо фактически уничтожить Т-клетку, что вызывает симптомы псориаза.
Существуют разные механизмы что вы можете сделать, чтобы ингибировать Т-клетку, которая отвечает за псориатическое заболевание. Один из способов [заставить] просто заставить клетку умереть. Другой механизм, который вы можете использовать, - это когда клетка активируется, она высвобождает цитокины в кровоток, который набирает больше Т-клеток на кожу. Вы можете блокировать эти цитокины. И тогда конечный путь заключается в том, что вы можете помешать Т-клетке выбраться из кровотока в кожу, а также, если они попадут в кожу, не позволяйте им активироваться на коже.
Dr. Коэн: Amevive был первым, кто был одобрен [и] он был одобрен более года назад, и люди были в восторге. Это была первая биология, которую мы имели для псориаза. Он работал по механизму разрушения Т-клеток, где он вызвал гибель Т-клетки. Его нужно вводить путем инъекции в мышцу в кабинете врача в течение 12 недель, раз в неделю. И после каждой инъекции, перед следующей инъекцией необходимо будет подсчитать количество Т-клеток, которое является мерой белого счета в крови, чтобы убедиться, что количество Т-клеток не упало ниже безопасного уровня. Если они упали ниже безопасного уровня, лекарство нужно было прекратить. Это была относительно медленная медицина для работы. Вы не видели результатов в течение первых нескольких инъекций. Вы начнете видеть результаты, если это сработает для вас, к концу 12 недель инъекций - или даже иногда - через месяц после завершения инъекций. И около 21 процента этих пациентов достигли удовлетворительного или превосходного результата. Таким образом, вы не знали до нескольких месяцев, если бы вы были одним из респондентов или не ответивших.
Изначально вы могли либо вводить его через внутривенное в офис, либо быстро, либо делать это внутримышечно , И тогда компания вытащила внутривенную продукцию с рынка. Они обнаружили, что большинство дерматологов не чувствовали себя комфортно, давая им как внутривенную инъекцию, поэтому они не думали, что стоит продолжать производство внутривенного препарата.
Преимущества заключались в том, что если бы вы были ответчиком, вы могли бы пройти несколько месяцев, чтобы быть ясным, без какого-либо дальнейшего лечения. Недостатки заключаются в том, что вы должны заходить в офис каждую неделю в течение 12 недель, вам нужно пройти анализ крови после того, как вы получите снимок, так что это 12 анализов крови. Было довольно медленно видеть ответ, и вы никогда не знали, будете ли вы отвечать до конца всех инъекций. Недостатками являются также стоимость. Это дорогостоящие лекарства.
Вопросы безопасности, как и большинство биологов, - это повышенный риск заражения. Если вы уничтожаете Т-клетки, особенно с помощью Amevive, вам интересно, если вы подвергаетесь большему риску заражения бактериями или отбиваете инфекцию, если вы ее поднимете. Вне риска заражения с помощью Amevive, долгосрочный риск мы действительно не знаем, потому что препарат не был достаточно длинным, чтобы определить, увеличивает ли он риск развития рака или лимфомы.Raptiva - это второй препарат, который должен быть одобрен, официально , для псориаза. Он вышел в октябре 2003 года, и это препарат, который работает по другому механизму. Вместо того, чтобы разрушать Т-клетку, такую как Amevive, это фактически предотвращает выход Т-клеток из кровеносных сосудов в кожу. И если они попадают в кожу или лимфатический узел, Raptiva не позволяет им активироваться. Итак, опять же, Т-клетка не уничтожена с помощью Raptiva.
Raptiva дается дома. Пациент дает себе [подкожную] инъекцию, один раз в неделю у себя дома, после того, как он правильно тренируется в офисе, как это сделать. У этого нет обязательного анализа крови, связанного с ним, но они действительно предполагают, что в течение первых двух месяцев [ которые] у пациентов проверяется количество тромбоцитов. В исследованиях было несколько пациентов, которые снизили количество тромбоцитов и имели проблемы с кровотечением или просто низким количеством тромбоцитов. Поэтому они просят, чтобы мы периодически наблюдали это в начале лечения. И если нет тромбоцитов, пациент не должен иметь такой же частый мониторинг крови. У этого есть довольно хороший клиренс, и он работает относительно быстро. У тех пациентов, которые собираются ответить, они получат ответ так быстро, как через месяц после его использования, после четырех инъекций.
Положительным является то, что [пациенты] дают себе инъекцию дома, что позволяет избежать врач и должен заплатить за посещение офиса. Положительным является то, что он работает быстро. Если вы ответите, вы узнаете в течение месяца или двух месяцев, если вы ответите. Негативы - это стоимость, как и для всех биологических препаратов. Отрицательным является то, что вам нужно контролировать количество тромбоцитов, поэтому есть несколько анализов крови, связанных с ним. И, опять же, те же негативы для всех биологических препаратов, они могут подвергнуть вас повышенному риску заражения и сомнительного повышенного риска развития лимфомы или рака в вашей жизни, потому что мы еще не знаем этих данных.
Через три месяца, это [оформление] составляет от 33 до 35 процентов. Для тех пациентов, которые были на нем в течение 24 месяцев, [исследователи] видели почти до 50-55% пациентов, которые очистили 75% по сравнению с исходным уровнем.
Итак, чем дольше вы его принимаете, тем больше вероятность того, что вы продолжая улучшаться. Стоимость дорогая. Все биологии работают около 1000 долларов в месяц.
Доктор. Коэн: Enbrel в настоящее время официально не одобрен для псориаза, но очень близок к тому, чтобы его одобрили. Тем не менее, он был на рынке уже более шести-семи лет как для ревматоидного артрита, так и для псориатического артрита, и есть много дерматологов, которые имели опыт работы с ним, потому что пациенты получили его за артрит и видели хорошие результаты очистки на их коже. Таким образом, даже несмотря на то, что он еще официально не одобрен для лечения псориаза, у нас был большой опыт его использования и он показал хорошие результаты.
Он не разрушает Т-клетки или не активирует Т-клетки, но связывает специфический цитокин, который является чем-то, который высвобождается из активированной Т-клетки в кровоток. Конкретный цитокин называется фактором некроза опухоли, или TNF, и Enbrel связывает это. Эти цитокины фактически увеличивают вашу иммунную систему, оказывая влияние на другие иммунные клетки после их освобождения. Они склонны набирать больше иммунных клеток в область суставов или кожи в зависимости от того, о каком заболевании вы говорите.
То, как работает Enbrel, - это белок-мусорщик, который связывается с фактором некроза опухоли (TNF) в вашем кровотоке. Связывая и нейтрализуя этот цитокин, он предотвращает дальнейшее увеличение воспаления в воспалительном каскаде по линии. Если бы этот TNF не был заблокирован, то эффект, который он имел бы на вас, состоял бы в том, чтобы увеличить вашу иммунную систему в Т-клетках и ухудшить вашу болезнь, будь то псориатический артрит или псориаз.
Он вводится инъекцией, один или два раза неделю. Когда он впервые появился, было предложено сделать снимок каждый третий день два раза в неделю. Теперь они сделали исследование и обнаружили, что он одинаково эффективен, если вы просто возьмете два снимка [в одном снимке] в тот же день, и пациенту легче помнить об этом. Итак, это кожа [подкожная] инъекция, которую пациент дает дома, и их учат в офисе, как сделать снимок.
Преимущества Enbrel - это администрирование дома с долгим опытом работы в течение шести-восьми лет в клиническом использовании, поэтому у нас есть много хороших данных о нем, насколько это безопасно. Как и во всех биологических аспектах, существует повышенный риск заражения. У некоторых пациентов были серьезные инфекции, но у этих пациентов также были другие иммунодепрессанты. Они были пациентами с ревматоидным артритом, которые также принимали метотрексат или преднизон или кортизон. И это ставит вас на более высокий риск заражения. Таким образом, они не были пациентами с псориазом, которые были на этом как единая терапия. Итак, вы контролируете инфекции. Это противопоказано [не следует давать] у пациентов с активной сердечной недостаточностью, у которых были неврологические проблемы, такие как рассеянный склероз, но это действительно единственные другие противопоказания. У кого-то, кто, возможно, диабетик, чьи сахара очень высоки, это было бы противопоказано. Я бы сказал людям не использовать его, если у вас активный рак. Если вы только что лечились от рака легких или рака молочной железы или рака предстательной железы, и вы не знаете, действительно ли вы действительно вылечились, и вы не прошли достаточно долго, я бы не решался использовать некоторые из этих агентов , Цена, опять же, составляет около 1000 долларов в месяц для этих препаратов.
Enbrel работает очень хорошо для процента пациентов, которые его используют. Очевидно, что с любым препаратом будут реагировать, не реагируют и т. Д. Это особенно хорошо подходит для пациентов, страдающих псориатическим артритом, а также артрита; кажется, действительно, суставы чувствуют себя намного лучше у большинства пациентов, которые его принимают. Таким образом, у вас есть преимущество в том, чтобы получить суставы лучше, а также кожу. Вероятно, по линии от 35 до 50 процентов пациентов со временем достигнут 75 клиренса их кожи с Enbrel. И улучшение их суставов, если у них есть артрит.
Теперь еще одна удобная вещь об Enbrel заключается в том, что она единственная, одобренная у детей. Все остальные биологические препараты старше 18 лет, поэтому, если у вас есть ребенок с псориазом или псориатический артрит, вы можете использовать Enbrel, он одобрен до четырех лет у детей, что ставит его в уникальную настройку до утверждения FDA для детей.
Др. Коэн: Я не думаю, что многие дерматологи имеют большой опыт работы с Remicade. В настоящее время он не одобрен для псориаза. Он одобрен только для болезни Крона и ревматоидного артрита, поэтому у гастроэнтерологов и ревматологов больше опыта использования. Его нужно вводить внутривенным вливанием в течение двух-двух с половиной часов. Есть аллергические реакции, которые происходят у 10-20 процентов пациентов, которые его принимают, и вам нужно настроить тележку для реанимации в вашем офисе и иметь возможность справиться с чрезвычайной ситуацией, если это произойдет. Remicade - очень эффективный препарат псориаза в его исследованиях. Многим пациентам это ясно. Со временем он теряет свою эффективность, потому что он сделан из антител мыши, и вы склонны развивать иммунитет против мышиного антитела, и с течением времени он становится менее эффективным.
Это очень сильный блокатор TNF. Подобно Enbrel, который является умеренным блокатором TNF, это очень сильный ингибитор TNF. И в дополнение к блокированию TNF, он вызывает разрушение Т-клетки. Таким образом, он имеет двойной механизм действия. Поскольку он разрушает Т-клетки, вы подвергаетесь повышенному риску заражения, и были случаи смерти от туберкулеза и других системных инфекций при использовании Remicade.
Remicade в настоящее время находится на поздних стадиях клинических испытаний для одобрения [для лечения псориаза], и мы не знаем, когда это произойдет. Эффективность Remicade, однако, превосходна. Вероятно, он очищает пациентов лучше, чем любая биологическая. Вы можете получить что-то вроде улучшения на коже на 70-80%, что намного лучше, чем большинство биологических препаратов на рынке, по крайней мере, на 20 процентов. Около 80 процентов пациентов, которые получают внутривенное введение Remicade, действительно очистят или почти очистят свой псориаз.
Я думаю, что биологические препараты становятся в некоторых отделениях препаратом выбора. Они не подходят для всех. Они подходят пациентам с тяжелой, инвалидизирующей болезнью. Теперь это не означает, что все ваше тело должно быть покрыто псориазом. Если у вас есть псориаз, говорите на ваших руках, и вы работаете как стоматолог, например, или как парикмахер, это может быть причиной болезни. Ты молоденький 16-летний в расцвете своей жизни, знакомства, в старшей школе, и у вас есть псориаз по всей вашей голове и сундуку, и вы не хотите снимать рубашку и это психологически влияет на вашу жизнь, которая может быть инвалидизирующей болезнью. И тогда у меня есть пациенты, которые ходят, 80 процентов их тел покрыты псориазом, и им все равно. Итак, на индивидуальной основе, насколько она обширна и насколько она влияет на вашу жизнь.
Если мы определим, что она обширна и влияет на вашу жизнь, тогда биологический препарат будет хорошим препаратом выбора - пока вы не имеют никаких противопоказаний [медицинские причины, по которым вы не можете их принять], и вы не против введения инъекций. И стоимость может быть покрыта страхованием, потому что это очень дорого.
[Чтобы найти клиническое испытание], я думаю, вы бы назвали местные университеты рядом с вашим родным городом, которые имеют программы дерматологии, и они обычно могут посоветовать вам, как ближайшего центра, который мог бы провести испытание. Вы также можете позвонить в компании Amgen, Genetech, Biogen и спросить их о местных врачах в этом районе, которые могут проходить клинические испытания, и они могут дать вам направление в эту область.
