Биология для лечения ревматоидного артрита

Биологические исследования все чаще становятся объектом выбора для людей, живущих с ревматоидным артритом. Эти целевые терапии имеют большие перспективы в уменьшении воспаления, предотвращении повреждения суставов и ослаблении боли. Но с волнением по поводу этих новых лекарств может быть трудно отделить факт от шумихи об их эффективности и побочных эффектах.

В этом интервью д-р Эрик Рудерман из Северо-западного университета Фейнбергской школы медицины в Чикаго делится подробным информацию, которую вы должны знать, чтобы решить, подходят ли вам биологические препараты. Он описывает способы, с помощью которых биологические препараты отличаются от других лекарств для РА, насколько эффективны они при контроле симптомов и потенциальных побочных эффектах, которые они имеют. Биологические науки могут быть очень дорогими, поэтому он также поделится некоторыми подсказками для получения вашей страховки для покрытия расходов или получения помощи по рецепту, если вы незастрахованы.

Как воспаление RA может повредить ваши суставы

Dr. Рудерман:

Ревматоидный артрит - это заболевание, в котором ваша иммунная система действует против вас, например, ряд других аутоиммунных заболеваний, включая волчанку, болезнь щитовидной железы или диабет. Что происходит, ваша иммунная система, которая обычно работает для борьбы с иностранными захватчиками, бактериями и вирусами, как-то обернулась. При ревматоидном артрите у вас развивается воспаление и припухлость в суставе, как будто ваше тело борется с инфекцией, которая на самом деле не существует. Системные симптомы ревматоидного артрита, усталость и общее чувство нездоровья исходят из многих химических веществ, которые высвобождаются вследствие этого воспаления.

Некоторые из боли - просто от набухания и растяжения ткани в суставе. Если у вас есть опухоль в любом суставе, она будет растягиваться против капсулы (фиброзной ткани, которая защищает сустав и позволяет ей двигаться плавно), против кожи, и это будет больно. Но большая часть боли исходит от определенных белков и химических веществ, которые выделяются подстрекательскими клетками, которые раздражают нервные окончания и вызывают боль в этой области.

Мы не беспокоимся о том, когда РА не лечится. Во-первых, боль, опухоль, воспаление, жесткость, которая сопровождается этим воспалением, обусловливают определенную степень инвалидности и проблемы с функцией. Например, люди не могут схватить пальцами. Если их колени задействованы, им трудно ходить. Это относительно краткосрочная проблема, и это связано с острым воспалением, которое происходит в суставе. В то же время мы, как ревматологи, часто очень обеспокоены долговременным течением заболевания, когда воспаление и белки и факторы, выделяемые воспалительными клетками в суставе, начинают повреждать хрящ и кость, которые составляют солидарной. В результате вы получаете повреждение хряща и кости, сустав не функционирует должным образом, а затем у вас есть постоянная инвалидность и функциональные потери, которые вы не можете восстановить, даже если вы уменьшаете воспаление.

Не лечить это на самом деле не вариант, и мы дошли до того, что сейчас, в 2008 году, стандартом лечения ревматоидного артрита является какой-то тип терапии, модифицирующей болезнь, какой-то тип терапии, который остановит или, по крайней мере, замедлит прогрессирующий ущерб суставов. Без этого я думаю, что мы лечим болезнь.

Разница между пожилыми наркотиками и биологическими препаратами РА

Д-р. Рудерман:

На протяжении многих лет у нас было много лекарств, и в общем, самым распространенным препаратом, который мы используем в эти дни, является метотрексат. Метотрексат существует около 20 лет. Это химиотерапевтический препарат в высоких дозах, но в низких еженедельных дозах, принимаемых внутрь при ревматоидном артрите, он стал нашим стандартом ухода. Это стандартный препарат, модифицирующий болезнь.

Есть другие лекарства, модифицирующие болезнь, включая что-то, называемое leflunomide. Арава - это торговая марка. Существуют лекарства под названием Azulfidine (sulfasalazine) или Plaquenil (гидроксихлорохин), которые мы не используем больше, потому что они не работают, а также замедляют повреждение сустава. В дополнение к лекарствам, модифицирующим болезнь, мы часто используем стероидные препараты: преднизон или рот или инъекции стероидов в сустав, или нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), такие как напроксен или ибупрофен, или даже некоторые из новых агентов, таких как Целебрекс (целекоксиб) и это дополнительные терапии. Они не предназначены для первичного лечения болезни, но часто могут помочь уменьшить количество воспаления и некоторые из кратковременных болей.

В основном биологическая терапия - это новое поколение терапии, модифицирующей болезни. Биологические методы лечения - это, по сути, биологические DMARDS, модифицирующие болезнь антиревматические препараты. Они, подобно метотрексату, являются агентами, которые не только лечат боль и воспаление, но и уменьшают прогрессирование заболевания и долгосрочный ущерб этой болезни.

Однако, когда мы говорим о биологических процессах, мы говорим о очень специфическая категория лекарств, которые не сделаны в пробирке, но фактически сделаны в живых клетках. Это преимущественно биоинженерные белки, которые производятся в клетках, в культурах тканей или в растворах клеточной культуры [они также могут быть сделаны в таких организмах, как дрожжи или бактерии). При назначении пациентам они нацелены на очень специфические пути в биологическом процессе, которые приводят к воспалению. Поэтому, если вы думаете о ревматоидном артрите как заболевании, в котором ваша иммунная система сверхактивна и проходит мимо того, что она обычно должна делать, многие из препаратов, которые мы традиционно используем, работают, ослабляя иммунную систему в целом. В некотором смысле это то, что делает метотрексат. Биологическая терапия предназначена для нацеливания очень специфических сигналов внутри иммунной системы, так что вы можете попытаться отключить чрезмерную активность, не оказывая слишком большого влияния на остальную иммунную систему и все последствия, которые вы получаете с этим.

Настоящий ключ заключается в том, что они нацелены. Они идут за одной конкретной частью этой биологии, и, делая это, мы надеемся, что мы минимизируем множество побочных эффектов, создаваемых множеством лекарств. Многие медикаменты работают очень хорошо в том, что они должны делать, но побочные эффекты происходят потому, что они также оказывают влияние на другие части тела, на другие ткани, на другие процессы, а идея, лежащая в основе биологических препаратов, - нацелить место, где биология повреждена, но оставить остальную ее в покое.

Биология первой линии для RA: антагонисты TNF

Др. Рудерман:

Исторически сложилось так, что первые биологические, те, которые работают лучше всего, называются антагонистами ФНО. TNF означает фактор некроза опухоли, и этот белок, который мы узнали, очень четко несет ответственность за значительную часть воспаления при ревматоидном артрите. Он стимулирует воспалительную реакцию. Оказывается, он несет ответственность за усталость и чувство плохого состояния, которое люди получают, а также сильно повреждает кости, суставы и хрящ в суставах.

Три препарата которые являются так называемыми антагонистами ФНО, являются Remicade (инфликсимаб), Humira (adalimumab) и Enbrel (etanercept), и все они работают, блокируя этот белок TNF. Белок TNF производится некоторыми воспалительными клетками, высвобождаемыми между клетками, а затем подбирается другими клетками. Когда он подбирается второй ячейкой или клеткой-мишенью, она активирует эту ячейку, и это приводит к воспалительному процессу. Эти препараты работают, блокируя TNF, чтобы он мог быть произведен одной клеткой, но не добирался туда, куда он должен был идти. Если он не добирается до места, где он должен идти, вы закрываете весь воспалительный процесс.

Два из них, Remicade и Humira, являются антителами, которые подобны любым другим антителам, которые мы делаем. Они представляют собой искусственно продуцируемые антитела, которые нацелены на ФНО. Enbrel - это белок, который является слиянием между антителом и рецептором, но он работает очень точно так же. Он нацелен на TNF, и когда он связывается с TNF, он блокирует его от нормального действия на клетки-мишени и приводит к воспалению.

Biologics for RA Эта цель Другие воспалительные химические вещества

Dr. Рудерман:

Другим агентом, который у нас был в течение ряда лет, является препарат, называемый анакинрой, или Кинерет, и он работает очень точно таким же образом, за исключением того, что он блокирует другой протеин, называемый интерлейкином 1. Мы бы подумали, возможно, десять лет назад, прежде чем все это произошло, этот интерлейкин 1 будет самым важным белком при ревматоидном артрите, и оказывается, что блокирующий интерлейкин 1 не так эффективен, как блокирование TNF. Анакина может замедлить повреждение суставов. Вероятно, это не так эффективно для уменьшения симптомов ревматоидного артрита, и, как следствие, это не наше лечение первой линии. Мы склонны идти с антагонистом TNF в первую очередь.

В прошлом году у нас появилось два новых биологических агента. Первый - это препарат под названием Ритуксан (ритуксимаб), который на самом деле был около семи или восьми лет в качестве лечения лимфомы. Когда пациенты имеют лимфому, у них происходит перепроизводство или чрезмерная активность определенных клеток в их иммунной системе, называемой клетками B лимфоцитов, и эти клетки B-лимфоцитов экспрессируют или имеют белки на их поверхности, которые обозначают их как специфические B-лимфоциты. Ритуксан представляет собой антитело, которое связывается с одним из этих белков, и при этом он отключается и фактически убивает те В-клетки, которые имеют этот белок на его поверхности. Теперь, у кого-то, у кого есть лимфома, вы хотите избавиться от аномальных В-клеток, и он работает очень хорошо и стал частью стандартного лечения.

При ревматоидном артрите мы много лет знали, что В-клетки играют что-то вроде роли в этой болезни, но только недавно стало ясно, насколько важна эта роль. Оказывается, если вы дадите Ритуксан пациентам с ревматоидным артритом и выключите или уничтожьте несколько В-клеток, циркулирующих в их кровотоке, вы можете фактически уменьшить активность ревматоидного артрита в большом проценте из них в течение очень длительного периода времени .

Затем, наконец, последним является наркотик под названием Orencia (abatacept), который также появился на рынке около года. Первым и единственным заболеванием, которым он пользуется, является ревматоидный артрит. Требуется другой подход. Это очень интересный препарат. Когда вы думаете об иммунной системе, целью иммунной системы является распознавание вещей, чуждых организму. Что происходит, если вы сталкиваетесь с бактериями или вирусом или что-то, что ваше тело не видит как нормальное, этого не должно быть, у вас есть определенные клетки в вашей иммунной системе, известные как антигенпрезентативные клетки.

Orencia works прерывая это начальное взаимодействие между этими антигенпредставляющими клетками и некоторыми другими клетками, которые видят эти инородные агенты. При ревматоидном артрите, как будто что-то инородное вступило в сустав и вызвало ответ, но тогда ответ не отключается. На сегодняшний день мы еще не выяснили, что это за иностранное. Существует не вирус, который кто-либо смог определить, что конкретно отвечает за запуск ревматоидного артрита. Но, блокируя это начальное взаимодействие между клетками с лекарством, таким как Orencia, оказывается, что мы можем иметь долговременное и далеко идущее влияние на остальную часть каскада иммунной системы, которая происходит после этого.

Часто используется Orencia особенно у пациентов, которые плохо справлялись с антагонистами TNF или с блокирующими TNF препаратами.

Полностью ли биологические препараты человека лучше тех, у кого мышечные белки?

Dr. Рудерман:

Мы узнали, что есть много вещей, которые делают одну биологию потенциально лучше, чем другую, и наличие белковой структуры, которая является более близкой к человеку, безусловно, является одной из вещей, которые мы рассмотрим как преимущество, но в конец это не всегда делает большую часть разницы.

Например, Remicade (инфликсимаб) - это то, что мы называем химерным антителом. Около половины молекулы человека, а половина - от мыши. Оказывается, это работает так же хорошо. Трудность, когда есть части этого, которые являются мышью, заключается в том, что, подобно тому, как ваше тело распознает бактерии или вирусы как чужеродные, он видит белок, который приходит от мыши как нечто чуждое. На самом деле это не так. Таким образом, вы более склонны иметь иммунный ответ против самого Remicade, который может блокировать его активность.

Мы обходим это, используя метотрексат, и это, кажется, подавляет иммунный ответ на Remicade, поэтому Remicade работает лучше. Несколько лет назад мы думали, что что-то более человеческое будет более эффективным, потому что вам не нужно будет использовать метотрексат с ним, но по большей части оказывается, что все биологические агенты работают лучше вместе с метотрексатом. Таким образом, способность использовать их сама по себе без метотрексата не оказалась такой большой выгодой.

Другим лекарством, которое мы используем, является Ритуксан (ритуксимаб), который также является химерическим. Это часть человеческой и частичной мыши. По какой-то причине у людей на самом деле нет реакции на Ритуксана. Поэтому теоретически вы бы подумали, что лучше, чем что-то, что имеет более полную структуру белка человека. На практике это один из элементов, который важен, но, вероятно, не самый важный.

Почему нет работы с биологией для всех с RA?

Dr. Рудерман:

Похоже, что различные части иммунной системы, которые управляют вещами, могут быть разными для разных людей, и что некоторые люди могут быть в большей степени подвержены влиянию избыточного TNF, а некоторые нет, и это может почему некоторые люди лучше реагируют друг на друга.

Истина заключается в том, что со всем этим мы еще не нашли хорошего способа измерить, почему некоторые люди отвечают, а некоторые нет. Так, например, если я возьму либо Enbrel (etanercept), либо Humira (adalimumab), либо Remicade (инфликсимаб) - возможно, наши три наиболее эффективных агента там - около 75 или 80 процентов людей будут хорошо реагировать на любой из них, и никто на самом деле не лучше другого. Они все неплохие, и все они эквивалентно эффективны. На данный момент мы все еще не знаем, что это касается 20 процентов людей, которые не реагируют хорошо, что делает их разными.

Я думаю, что именно лечение в ревматоидном артрите будет продолжаться в ближайшие пять до десяти лет. Мы надеемся посмотреть на некоторые генетические маркеры, чтобы иметь возможность сказать: «Хорошо, у вас ревматоидный артрит, мне нужно лечить вас, и теперь у меня есть шесть возможных биологических препаратов, которые мы могли бы использовать. Это тот, который лучше всего подходит для вас на основе определенного маркера, который у вас есть в вашей системе ». Нам еще этого не нужно, но мы надеемся туда добраться.

Если кто-то не работает, мы попробуем секунду, и если это не сработает, мы попробуем третий. Нет сомнений, что если кто-то не работает, люди все равно могут реагировать на второе. К сожалению, это пробная версия и ошибка. Я думаю, что было обнаружено, что есть немного уменьшающийся ответ: если первое не сработает, ваша вероятность откликнуться на второй снижается, а третий и четвертый шанс, что мы будем иметь большой ответ довольно немного меньше. Поэтому мы действительно хотели бы начать с самого начала, чтобы действительно определить, что является лучшим тактом и с какой целью лучше всего начать с самого начала.

Краткосрочные и долгосрочные риски для биологов RA

Д-р. Рудерман:

Очень ясно, что риск заражения связан с каждым из биологических агентов, которые мы используем сегодня. К сожалению, на данный момент это кажется неизбежным следствием того, как мы лечим эту болезнь. Если мы думаем, что ревматоидный артрит - это заболевание, в котором ваша иммунная система сверхактивна, все, что мы делаем, которое повлияет на деятельность вашей иммунной системы, к сожалению, приведет к более высокому риску заражения.

Теперь это не оказался таким же огромным риском, как мы могли бы беспокоиться. Инфекции могут варьироваться от обычных бактериальных инфекций - таких как пневмония или инфекция мочевых путей или синусовая инфекция - до более нетипичных, необычных инфекций, таких как туберкулез или грибковые инфекции или дрожжевые инфекции.

Большинство людей очень хорошо переносят все эти биологические препараты. В отличие от многих других лекарств, из-за которых вы чувствуете тошноту, или вы получаете понос, или у вас опухшие ноги, или у вас болит голова, у большинства людей по существу нет краткосрочных побочных эффектов от этих препаратов, поэтому существует тенденция к думайте о них как о безопасности, и не волнуйтесь о них очень. К сожалению, многие люди думают: «Ну, хорошо, это здорово. У меня все хорошо, и они работают, поэтому мне не нужно возвращаться и видеть моего врача. Я думаю, что одна из вещей, которую мы должны избегать, - это чрезмерно уверенно в безопасности этих агентов и признать, что они могут быть связаны с инфекциями, и людям нужно очень внимательно следить.

Другое место, которое мы наблюдали очень осторожно на протяжении многих лет, связано с риском развития рака. Это связано с тем, что одной из целей вашей иммунной системы является то, что мы называем опухолевым наблюдением. У каждого есть миллиарды и миллиарды клеток в их теле, и в любой момент времени один из них может пойти плохо. По существу раковая клетка - плохая клетка. Он пошел плохо и начал расти таким образом, что он не должен делиться и размножаться таким образом, каким он не должен быть. Ваша иммунная система призвана признать, что найти те клетки, которые могут пойти плохо, и сбить их, прежде чем они станут раком.

Таким образом, один из опасений, когда мы начали этот путь биологической терапии, состоит в том, что мы можем предотвратить иммунную система от сбора ранних раковых образований, и мы увидим больше злокачественных новообразований и больше раковых образований из этих препаратов. По большому счету со всеми этими агентами мы не видели явного повышенного риска развития рака, и это длится до восьми или девяти лет лечения у большого числа пациентов.

Есть несколько исключений из этого. Один из них - рак кожи, рак базальной клетки или плоскоклеточный рак кожи, вид, который дерматолог сожжет, и мы обычно не считаем их настоящими тревожными раковыми заболеваниями, потому что они не склонны распространяться, они являются местными, и вы можете получить избавиться от них очень быстро. Они, кажется, увеличиваются практически с любой терапией, которая влияет на вашу иммунную систему.

Другим потенциальным исключением, с которым трудно справиться, является лимфома. Очень рано, особенно когда были разработаны препараты антагониста TNF, было опасение, что в клинических испытаниях этих лекарств у них было больше пациентов, у которых развилась лимфома, чем они, возможно, ожидали увидеть только на основе общего населения. Проблема в том, что лимфома является раком иммунной системы. Когда у вас ревматоидный артрит, ваш риск получения лимфомы, хотя и небольшой, выше, чем у человека, у которого нет ревматоидного артрита. Это выше примерно в два или три раза. Это напрямую коррелирует с тяжести ревматоидного артрита и активности этого заболевания.

В последнее время более крупные публикации постобработок данных большого числа людей, которые лечились этими агентами, показали, что когда вы сравниваете людей с биологией с другими пациенты с ревматоидным артритом с аналогичной степенью тяжести, которые не находятся на биологических агентах, как представляется, не имеют ясного, повышенного риска лимфомы. Таким образом, вы видите повышенный риск, если сравнить их с общей популяцией, но это не обязательно подходящая группа для их сравнения. Когда вы сравниваете их с другими пациентами с ревматоидным артритом, как представляется, нет явного повышенного риска.

Что было обнадеживающим, так это то, что побочные эффекты, которые были замечены в шестой, седьмой, восьмой и девятый годы, похоже, хуже, чем то, что было видно в первый и второй год. Я не думаю, что мы можем сказать, что через 20 лет мы не увидим какую-то новую проблему, которую мы не ожидали, но на сегодняшний день не было никаких новых проблем, возникающих в первые восемь или девять лет с тех пор, как эти были одобрены лекарства, которые не ожидались от клинических испытаний. То, что было замечено в испытаниях, на практике не было хуже, а на самом деле, в некоторых случаях, лучше, чем ожидалось.

Посещения и инъекции в офисе: нет оральных биологических препаратов еще

Доктор. Рудерман:

Сейчас все биологии - это большие белки, которые как таковые не могут быть даны перорально, потому что они будут перевариваться в вашем желудке, и они не будут поглощаться как интактный белок. Так что сейчас единственный способ дать этим агентам - это внутривенная инфузия в вену или подкожный или внутримышечный выстрел. Таким образом, по большей части эти препараты даются как в кабинете врача, так и в больнице или в виде инъекции подкожной инъекцией с самовнушением, что-то вроде инсулиновой инъекции.

Там не будет таблеток нынешней биологии из-за того, как они работают. Надеемся, что в будущем мы сможем разработать пероральные препараты, которые достигнут того же эффекта, которые будут выполнять одни и те же сигналы по-разному, которые могут быть назначены в виде таблетки. Но соединения, которые используются сейчас, никогда не будут доступны в форме таблеток, потому что они просто не будут правильно поглощаться и быть эффективными.

Есть печальная тенденция, потому что эти препараты работают так хорошо, чтобы отступить и не принимать их так часто, и я думаю, что это плохая идея. Мы знаем, что эти препараты прекращают повреждение с течением времени, когда их вводят, поскольку они дозируются в клинических испытаниях, как это предписано. Если они даны в более низких дозах, если люди не принимают их так часто, они могут контролировать симптомы, но я беспокоюсь, что через пять лет мы можем обнаружить, что они действительно не сделали такой хорошей работы, как мы надеялись на предотвращая продолжающийся ущерб.

Финансовый недостаток: высокая стоимость биологического лечения

Dr. Рудерман:

Стоимость - огромный фактор. Это дорогостоящие лекарства по целому ряду причин. Они очень дороги для производства. Они в десять раз дороже большинства небиологических препаратов ежемесячно. Таким образом, стоимость становится большой проблемой. Это не лекарства, которые на самом деле могут заплатить за карманные деньги. К сожалению, у вас есть страховка, которая их подбирает. Это зависит от того, какой тип страхования у вас есть и насколько хорошо они его покрывают. Определенные страховки обеспечат лучший охват инъекциями, чем для внутривенных инфузий. Другие страховки обеспечат лучшее покрытие внутривенных инфузий. Поэтому, где охват часто может играть важную роль.

По крайней мере, в моей практике - и мой смысл в том, что он довольно универсален - нам повезло, что существует множество возможностей для покрытия этих агентов. Большинство страховых компаний готовы взять на себя расходы, признав очень явные выгоды. Для пациентов, у которых есть страхование, которое не совсем заполняет пробелы или незастрахованных, компании, которые производят эти лекарства, имеют различные программы помощи. Они поддерживают различные фонды помощи, которые могут обеспечить преимущества. Это редкий пациент, которому действительно нужны биологические препараты, которые я не смог выяснить, каким образом он будет покрыт так или иначе.

Для получения дополнительной информации о биологических препаратах для лечения RA

Если вы хотите узнать больше о биологических препаратах для лечения ревматоидного артрита, послушать всю веб-трансляцию Can Biologics Relieve Your RA? и узнайте, как доктор Эрик Рудерман ответил на вопросы аудитории.

Для получения дополнительной информации о ревматоидном артрите, ознакомьтесь с этими другими ресурсами HealthTalk:

• Помимо ваших суставов: другие условия, связанные с RA
• Пять лучших способов управления Ваша боль в Армении
• РА: Покрытие стоимости боли
• Мое имя - Джина
• Медитация может помочь ревматоидным артритам, страдающим болью
• Противовоспалительная диета может помочь в лечении RA
• Новые препараты РА: Более вредно, чем полезно?