Поддержание хорошего здоровья костей является обязательным для всех женщин, и это требует дополнительной бдительности для женщин с раком молочной железы. К сожалению, нередко рак молочной железы распространяется на кости, и некоторые из методов лечения, которые удерживают рак молочной железы, также угрожают скелетному здоровью. Д-р Кэтрин Вайльбекер объясняет медицинскую науку о метастазировании костной ткани и костной потере, а также о лучших способах лечения этих состояний.
Эта программа производится HealthTalk и поддерживается через неограниченный образовательный грант от Novartis Oncology.
Диктор:
Добро пожаловать в эту программу образования рака молочной железы HealthTalk. Поддержка предоставляется HealthTalk через неограниченный образовательный грант от Novartis Oncology. Мы хотели бы поблагодарить их за их приверженность обучению пациентов. Мнения, высказанные в этой программе, являются исключительно взглядами наших гостей. Они не обязательно являются взглядами HealthTalk, нашего спонсора или любой другой организации. И, как всегда, проконсультируйтесь с вашим врачом для получения наиболее подходящих для вас медицинских консультаций. Теперь вот ваш хозяин, Деметрия Честер.
Деметрия Честер:
Привет и добро пожаловать. Малоизвестное и часто молчаливое осложнение рака молочной железы - повреждение кости. Является ли ущерб вызванным раком, распространяющимся на кость или являющимся следствием некоторых раковых лекарств, женщины, живущие с раком молочной железы, могут предпринять позитивные шаги для защиты своего здоровья костей. Присоединение к нам сегодня, чтобы помочь нам понять эти осложнения кости, - доктор Кэтрин Вайльбахер, доцент медицины медицины в Школе медицины Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Исследование доктора Вайльбехера сосредоточено на разработке новых методов лечения рака молочной железы, включая рак молочной железы, который распространился на кости.
Доктор. Weilbaecher, есть два типа осложнений кости, с которыми могут столкнуться женщины с раком молочной железы. Расскажите нам сначала о костном метастазе или распространении рака в кости.
Доктор. Katherine Weilbaecher:
По большей части, мы очень хорошо относимся к лечению рака молочной железы, диагностируя ее на самых ранних стадиях, когда она просто локализована в груди. Но иногда рак молочной железы может оставлять грудь и метастазировать в лимфатические узлы или в другие органы. И наиболее распространенным местом метастазов вне груди является кость. У женщин с метастатическим раком молочной железы 75 процентов будут иметь это в костях.
В то время как большую часть времени мы можем лечить и заражать рак молочной железы, прежде чем он метастазирует, иногда нам не так повезло, и он метастазирует кости. Как правило, первые признаки метастаза - это боль в кости, а иногда и перелом. Это реже, но это может произойти. Наиболее распространенным первым признаком может быть то, что кость болит в определенном месте.
Demetria:
Как вы лечите метастазы в кости?
Dr. Weilbaecher:
К счастью, у нас много методов лечения метастазов в кости. Первая терапия нацелена на рак, и мы можем использовать химиотерапию или гормональную терапию, чтобы попытаться непосредственно убить раковые клетки. Еще один способ, который мы рассматриваем метастазы рака молочной железы более конкретно, - это то, что если рак молочной железы распространился только на одно или два пятна в кости, мы будем использовать лучевую терапию для нацеливания и «спот-сварки», чтобы небольшая область, чтобы попытаться убить рак клеток.
Другим очень важным лечением, которое мы используем для всех женщин с метастатическим раком молочной железы, является бисфосфонаты, которые являются препаратами, которые ингибируют остеокласты, которые являются разрушающими кости клетками в нашем организме. Фактически, бисфосфонаты, такие как Zometa [zoledronate] и pamidronate [Aredia], теперь являются стандартными для лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы в кости. Эти препараты были очень эффективны для укрепления кости и предотвращения некоторых повреждений, которые может вызвать рак в костях.
Раковые клетки в кости вызывают наши нормальные клетки или остеокласты, чтобы разрушить и разрушить кость. Это не только ослабляет кость, которая может вызвать перелом, но это очень болезненный процесс. Эти костно-целевые препараты, бисфосфонаты, уменьшают боль в костях, укрепляют кости и помогают предотвратить переломы и другие осложнения, такие как гиперкальциемия и компрессия спинного мозга. Так же важно, как непосредственно убивать раковые клетки с помощью химиотерапии и гормональной терапии или даже местной лучевой терапии, бисфосфонатная терапия очень важна для предотвращения осложнений, возникающих при метастазировании кости.
Деметрия:
Давайте поговорим о других распространенных осложнениях кости, и это потеря костной массы, вызванная обработкой рака. Какие методы лечения могут привести к потере костной массы, а кто чаще всего страдает?
Доктор. Weilbaecher:
Мы осознаем, что раковые клетки поражают и ослабляют кости, но некоторые из наших методов лечения, которые убивают раковые клетки, также могут ослабить кость. Тем более, что наши пациенты живут дольше, и мы становимся более успешными в деле искоренения рака молочной железы, теперь признано, что мы должны обратить внимание на это осложнение.
В частности, терапия для лечения рака молочной железы, такая как гормональная терапия и даже химиотерапия, может вызывают снижение уровня эстрогенов, и эстроген является критическим фактором, который удерживает наши кости сильными. Мы знаем, что после менопаузы, когда уровни эстрогена снижаются, женщины подвергаются особому риску остеопороза и потери кости. И мы также находим, что женщин, которые лечатся от рака молочной железы, где мы используем гормональные терапии, которые снижают уровень эстрогенов, также теряют костный минерал и подвержены риску остеопороза и перелома.
Когда мы используем химиотерапию, нацеленную против груди рак, иногда молодые женщины подвергаются менопаузе и имеют более низкие уровни эстрогенов, и они также будут подвержены особому риску потери костной массы.
Тип рака молочной железы, который у пациента будет определять, какой тип терапии мы используем. У женщин с опухолями, которые экспрессируют рецептор эстрогена, обычно мы будем использовать лечение, которое снижает уровень эстрогенов. Эти пациенты особенно подвержены риску потери костной массы, связанной с антигормональной терапией и терапией ингибиторами ароматазы. Часто, однако, у пациентов, у которых есть рецептор-отрицательные раковые клетки эстрогена, мы будем использовать химиотерапию. И поскольку химиотерапия может снизить уровень эстрогенов, мы все равно должны обратить внимание на кости, потому что снижение уровня эстрогена приведет к более серьезному риску потери костной массы. В целом у пациентов с опухолями, которые выражают рецепторы эстрогенов, мы будем использовать методы лечения, которые немного более токсичны для костей, но почти у всех наших пациентов терапия могла, по сути, снизить плотность костной ткани.
Новые методы лечения которые были разработаны для лечения рака молочной железы, которые экспрессируют рецептор эстрогена, называются ингибиторами ароматазы. Раньше мы использовали тамоксифен для нацеливания на рецептор эстрогена, но теперь мы используем ингибиторы ароматазы. Женщины, которые уже подверглись менопаузе, имеют очень мало циркуляции яичникового эстрогена. Тем не менее, мы все делаем тестостерон, и тестостерон превращается в наши тела в эстроген с помощью ароматазы [фермента, который превращает андроген в эстроген]. Ингибиторы ароматазы блокируют превращение тестостерона в эстроген, поэтому женщины после менопаузы, которым назначены ингибиторы ароматазы, имеют очень низкий уровень эстрогена. В то время как раковые клетки ненавидят это, и это отлично подходит для лечения рака молочной железы, это ускоряет потерю костной массы и может ослабить кость.
Деметрия:
Является ли эта потеря кости такой же, как остеопороз?
Dr. Weilbaecher:
Остеопороз - это ситуация, когда у вас очень низкий минерал кости, а ваши кости слабы и склонны к перелому. Остеопороз обычно определяется низким содержанием минеральных минералов. Остеопороз может после менопаузы, как мы знаем, и потеря кости, связанная с гормональной терапией и ингибиторами ароматазы, может привести к ослаблению кости и остеопорозу. Если эта потеря достаточно велика, вы будете развивать то, что мы называем остеопорозом, и у вас гораздо более высокий риск перелома с этой ситуацией.
Demetria:
Не могли бы вы сказать, что теперь для всех пациентов, есть тест на потерю кости?
Доктор. Weilbaecher:
Это должно быть стандартным. Теперь, когда мы узнали, что пациенты с ингибиторами ароматазы или молодые женщины на химиотерапии подвержены риску потери костной массы, очень важно в начале терапии для пациентов контролировать с помощью сканирования DEXA, которое является сканированием плотности минеральной плотности кости , для оценки их уровня минерала кости.
Сканирование DEXA занимает около пяти минут. Это крошечный рентгеновский снимок вашего бедра или кости позвоночника, и он просто измеряет, сколько кальция находится в этом маленьком кусочке кости, который контролируется. Это неинвазивно. Это не больно. Это очень малое количество радиации.
Это очень сфокусированный луч, и мы можем получить огромное количество информации о том, сколько кальция на самом деле находится в ваших костях. То, как читается DEXA-сканирование, - это количество кальция, которое находится в вашей косточке, по сравнению с тем, сколько кальция у средней 30-летней женщины будет у нее в костях. Мы ищем, как далеко вы от 30-летней женщины.
Пара проблем: для пациентов с большим количеством остеоартрита в позвоночнике или бедрах вы можете получить эти маленькие костяные шпоры, которые могут сделать ваш кости выглядят так, будто у вас в них больше кальция, чем на самом деле. Но по большей части эти сканы являются отличным способом мониторинга костного минерала.
Все женщины разные, и некоторые женщины могут начать лечение рака молочной железы с очень низким уровнем минерализации кости или даже остеопорозом. Эти женщины должны с самого начала получать заботу и внимание к своему скелету. У других женщин могут быть очень сильные кости, и в то время как им нужно следовать, срочности немедленного вмешательства нет. Когда мы начинаем терапию против гормональной терапии, которая, как мы знаем, собирается подвергнуть их риску потери костной массы, получение базовой плотности костной ткани - отличная идея.
Demetria:
Поскольку потеря костной массы Возможная проблема с этими лекарствами, инициируете ли вы какое-либо профилактическое лечение, или вы ждете симптомов или результатов лабораторных испытаний?
Доктор. Weilbaecher:
Для женщин с раком молочной железы я всегда оцениваю, получат ли они достаточный кальций и витамин D в своем рационе. Я всегда поощряю весовую нагрузку, потому что они укрепляют кости. Результаты DEXA помогут определить, что я буду делать дальше.
Это не стандарт ухода, который дает профилактическую терапию бисфосфонатом всем, кто лечится ингибитором ароматазы. Тем не менее, существует несколько клинических испытаний, для которых мы ожидаем результатов, чтобы определить, следует ли это делать. В настоящее время стандартом ухода является оценка минеральной плотности костной ткани у пациентов с остеопорозом. Стандартом лечения является лечение этих женщин антирезонансным агентом, таким как бисфосфонат. Для пациентов, у которых нет остеопении или остеопороза, мы будем следить за ними, получая DEXA-сканирование.
Если кто-то подвержен высокому риску остеопороза или если у них значительная потеря костной ткани, как контролируется DEXA, -ревосходный.
Деметрия:
Какое руководство вы дадите в отношении ранних предупреждающих знаков? В дополнение к упражнениям на переносимость, прекращение курения, принимая витамины, есть ли вещи, на которые должны смотреть женщины?
Доктор. Weilbaecher:
Как правило, потеря костной массы может быть безболезненной. Тем не менее, вы можете создать компрессионный перелом в позвоночнике позвоночника, что крайне болезненно. Любая внезапная боль в костной коже определенно должна предупредить вас, чтобы поговорить с вашим врачом. Потеря высоты: принимая измерение высоты, когда вы приходите к врачу, и если вы заметите, что вы не так высоки, как раньше, это может быть признаком развития остеопороза.
Но это обычно поздние признаки. Самое главное, что женщины могут сделать, это убедиться, что мы регулярно контролируем их минеральную плотность костей. Если пациенты находятся на ингибиторе ароматазы, то, по крайней мере, в первый год или два, я буду следовать этому каждый год, чтобы убедиться, что потеря кости не ускоряется.
Dr. Weilbaecher, ранее вы предложили DEXA сканирование. Какие другие тесты вы используете для мониторинга потери костной массы, связанной с лечением?
Dr. Weilbaecher:
Иногда мы получаем рентген позвоночника, чтобы увидеть, как ваши кости позвоночника выстраиваются в линию, и если вы потеряли высоту позвоночника. Это еще один способ, которым мы можем контролировать. Что касается лабораторных тестов, мы можем контролировать оборот костной ткани. Это означает, насколько активны эти остеокласты, которые являются разрушающими кости клетками, и остеобласты, которые являются костно-формирующими клетками. Мы можем сделать анализ крови и мочи, которые также дают нам представление об этом параметре. Взятые вместе, мы получаем картину того, насколько сильны ваши кости.
Деметрия:
Как только вы обнаружили, что женщина, лечившаяся от рака, на самом деле теряет кости, какие шаги вы предпринимаете?
Др. Weilbaecher:
Если DEXA-сканирование показывает, что пациент сильно остеопенический, это означает, что у нее меньше кальция в костях или остеопороз, что означает, что у нее очень низкий уровень кальция в костях, чаще всего предписанное лечение было бы бисфосфонатом.
Существует много разных видов бисфосфонатов. Существуют бисфосфонаты, которые представляют собой таблетки, такие как Fosamax [alendronate] или Actonel [risedronate], которые обычно используются при остеопорозе. Существуют внутривенные бисфосфонаты, такие как памидронат или золедроновая кислота, которые обычно используются при метастатическом раке молочной железы. Использование этих препаратов было показано как в исследованиях остеопороза, так и у пациентов с метастатическим раком молочной железы, чтобы укрепить кость, предотвратить переломы и остановить дальнейшую потерю кости. Поэтому, когда у кого-то определенно есть низкий минерал кости на сканировании DEXA, первым шагом было бы введение бисфосфоната, чтобы остановить потерю кости.
Demetria:
Вы сказали бы, что эти бисфосфонаты довольно эффективны, когда дело доходит до предотвращение дальнейшей потери костной ткани?
Dr. Weilbaecher:
Да. В рандомизированных клинических испытаниях было показано, что бисфосфонаты уменьшают переломы у женщин с остеопорозом и также могут препятствовать дальнейшему снижению потери минералов кости. В настоящее время было проведено несколько клинических испытаний у женщин с раком молочной железы, которые начинают ингибиторы ароматазы, и мы ждем результатов того, насколько хорошо бисфосфонаты предотвращают потерю костной массы. Но, учитывая то, что мы знаем, есть все признаки того, что они помогут остановить потерю. Ключом является то, что очень сложно восстановить кости, поэтому вместо того, чтобы ждать, пока пациенты потеряют много костей, попытаться вмешаться раньше, чем было слишком много потери костной массы.
Деметрия:
Вы видите какие-либо различия между Aredia [pamidronate] и Zometa [золедроновой кислотой] в отношении эффективности потери костной ткани, связанной с раком молочной железы?
Dr. Weilbaecher:
Aredia и Zometa - это внутривенные бисфосфонаты, которые очень эффективны при блокировании остеокластов и предотвращении потери костной ткани. Они были оценены у женщин с метастатическим раком молочной железы до костей, и оба они показали, что они достаточно эффективны для предотвращения переломов и уменьшения боли в костях у женщин с метастатическим раком молочной железы. Зомета или золедроновая кислота являются более мощными, чем памидронат при снижении функции остеокластов. Золедроновая кислота также оценивается при остеопорозе. Эти исследования были завершены, и результаты оцениваются, глядя на то, насколько эффективно это предотвращает потерю костной ткани, связанную с ингибиторами ароматазы, при лечении рака молочной железы, а не в метастатическом режиме. Когда эти исследования выйдут, у нас будет отличная информация.
Demetria:
Эти инъекции, вы сказали, что они более мощные. У них также есть больше побочных эффектов?
Др. Weilbaecher:
В целом, бисфосфонаты, как пероральные, так и IV, довольно хорошо переносятся. Внутривенные бисфосфонаты имеют некоторые небольшие побочные эффекты, обычно хорошо управляемые клинически. Было показано, что они могут влиять на функцию почек. Однако при медленном вливании с достаточным количеством гидратации, по большей части, в исследованиях мы не видели огромного количества повреждений почек. У пациентов с аномальной функцией почек рекомендуется уменьшить дозу бисфосфоната и внимательно следить за ним. Но если вы следите за функцией почек и назначаете в течение достаточного количества времени с достаточным количеством жидкости, этот риск довольно мал.
Некоторые пациенты сообщили о промывных, флюлирующих симптомах после инъекции внутривенного бисфосфоната, который временный характер. Часто это хорошо обрабатывается Tylenol [acetaminophen] и может не произойти каждый раз. Опять же, это будет очень редким побочным эффектом.
Поскольку бисфосфонаты влияют на остеопластическую резорбцию, именно так мы регулируем уровень кальция в сыворотке крови, некоторые пациенты сообщили о симптомах, связанных с временным снижением уровня кальция. Опять же, это было бы редко, и, как правило, прием устного кальция поможет этому.
То, что получило некоторое внимание в последнее время, было редким осложнением, наблюдаемым у пациентов, принимающих как внутривенные, так и пероральные бисфосфонаты, называемые остеонекрозом челюсти. Это связано с ртом или челюстной болью, и обнажает кость в десне. Резинка оттягивается назад, и вы можете видеть челюстную кость, и эта кость очень ослаблена. Мысль состоит в том, что у пациентов с резиной и зубами может быть особый риск для этого осложнения. Пациенты, которые находятся на стероидах или которые получили радиацию в челюсти, также подвергаются особому риску. Ученые пытаются понять, как это вызвано, риски, триггеры и как их можно лечить. В настоящее время рекомендации заключаются в том, что до того, как пациенты начнут вводить внутривенный или оральный бисфосфонат, либо для остеопороза, либо для метастазирования рака в кости, пациенты проходят лечение стоматолога, резинки и зубов, а пациенты отлично заботятся о зубах, чтобы предотвратить стоматологические инфекции.
Деметрия:
В целом, скажете ли вы, что преимущества перевешивают риск?
Dr. Weilbaecher:
Да, да.
Деметрия:
Давайте кратко поговорим о возможных будущих методах лечения осложнений костей. Существуют ли в клинических испытаниях другие бисфосфонаты, которые могут быть доступны пациентам в ближайшее время?
Доктор. Weilbaecher:
Рассматривается ряд других подходов. Доступны не только внутривенные бисфосфонаты золедроновой кислоты и памидронат, но и оральные бисфосфонаты, такие как Фосамакс и Актонел или ризедронат. И еще один бисфосфонат, который использовался в Европе, теперь одобрен в этой стране, ibandronate [Boniva], который поступает как в устной, так и в IV форме и используется у пациентов с остеопорозом.
Что касается других стратегий, существуют другие соединения ингибиторов остеокластов, которые могут блокировать резорбцию кости, которые испытывают при остеопорозе, а также при потере костной ткани, вызванной раком. Это прямо сейчас в клинических испытаниях III фазы. Например, существует антитело RANK-лиганда, которое непосредственно блокирует остеокласты. Это лечение, которое проводится в клинических испытаниях. Поэтому я думаю, что у нас будет несколько вариантов укрепления костей пациентов с остеопорозом, вызванной раком потери костной массы и метастазами в кости.
Деметрия:
Можете ли вы поделиться с нашей аудиторией некоторыми практическими пути для людей, живущих с раком молочной железы, для защиты их здоровья костей?
Доктор. Weilbaecher:
Мои пациенты часто спрашивают меня: «Что я могу сделать, чтобы улучшить свои шансы на избиение рака и сохранить здоровье?» От оценки исследования, что рак любит слабые кости, все, что вы делаете, чтобы укрепить свои кости, не только сдерживает ваш скелет, но и делает ваши кости менее дружественными к раку. Посмотрите, сколько кальция вы получаете в своем рационе. Мы рекомендуем около 1200 миллиграммов кальция, и если вы не пьете много молока, которое трудно получить. Часто пациенты нуждаются в дополнении добавками кальция.
Витамин D помогает нашим организмам абсорбировать кальций и помещать его в кости, и мы получаем витамин D действительно от солнечного света. Я прошу своих пациентов попытаться, чтобы их кожа увидела солнце около 20 минут в день, если это возможно. И если это невозможно, то принимайте кальций [дополнение] с добавкой витамина D.
Что касается того, что заставляет наши тела принимать кальций из нашего рациона и помещать его в кости, упражнение является лучшим индуктором этого. Весовые упражнения, использующие ваши кости и оказывающие давление на ваши кости, помогают вставлять в них кальций и укреплять их. Ходьба - выдающееся упражнение. Возьмитесь по лестнице, когда это возможно.
[Вот] еще один последний момент. Многие мои пациенты не любят принимать таблетки - кто это делает? Но самое лучшее время для приема ваших добавок для кальция - это ночью, перед самым сном, потому что именно там чаще всего попадают кальций в кости.
Деметрия:
Спасибо, доктор Вайльбахер. Мы разговаривали с доктором Кэтрин Вайльбахер из Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Из всех нас в HealthTalk в области образования рака молочной железы, я Деметрия Честер. Желаем вам и вашей семье наилучшего здоровья.
