Оглавление:
Когда Эйтан Клинг-Левин внезапно заболел во время учебы в Париже два года назад, ему пришлось вернуться домой в Массачусетс, где ему поставили диагноз язвенный колит.
«Мое тело полностью рухнуло, и я был в больнице», - вспоминает Клинг-Левин. Его случай был суровым, и его врач назначил новый препарат IBD Entyvio (vedolizumab), который специально нацелился на кишечник.
«Мой врач был убежден, что этот препарат будет работать», - говорит Клинг-Левин. Но после одного обращения его страховая компания отказалась покрыть расходы. Его страховка согласилась заплатить за Remicade (инфликсимаб), а затем Humira (adalimumab), оба из которых не работали. «Я собирался в туалет 10-15 раз в день без контроля. Это было похоже на то, чтобы быть не человеком, - говорит Клинг-Левин. Наконец, он начал Энтивио в мае 2015 года, через шесть месяцев после того, как его врач впервые назначил его.
Но к тому времени Клинг-Левин оказался в плохом состоянии. Энтывио не работал, и ему пришлось пройти три операции, чтобы удалить его нижнюю кишку и прямую кишку и построить из своего тонкого кишечника J-мешок. «Почти вся толстая кишка была черной и обесцвеченной», - говорит он.
Невозможно узнать, мог ли Клинг-Левин избежать операции, если бы он смог остаться на Энтывио, но его дело пролило свет на страховую компанию экономичная политика ступенчатой терапии. Это политика, при которой пациент должен сначала отказаться от лекарств, предпочитаемых страховой компанией, прежде чем компания будет покрывать лекарство, назначенное врачом.
Это может иметь смысл с точки зрения экономии средств, но критики утверждают, что это не всегда в интересах пациентов. В прошлом году Фонд Crohns & Colitis Foundation (Фонд) провел опрос, чтобы узнать, как многие из их членов пострадали от ступенчатой терапии. Из 2 602 ответов. «Около 40 процентов из них пострадали от ступенчатой терапии», - говорит Сара Бьюкенен, директор отдела адвокации Фонда. «Большинство считало, что это задерживает соответствующее лечение для них».
«Наш опыт заключается в том, что пациенты с более агрессивным заболеванием попадают в этот протокол способами, которые задерживают немедленное лечение. Кроме того, мы хотим убедиться, что медицинские решения принимаются между пациентом и поставщиком. Мы хотим защитить эти отношения и не принимать страховую компанию, принимающую решения ».
Важно различать« стандартный медицинский протокол », который обычно следует врачам, и« ступенчатая терапия », которая устанавливается страховыми компаниями протокол, добавляет она.
Исследование, опубликованное в июне 2017 года в журнале Inflammatory Bowel Diseases , официальном журнале Фонда, показало, что большинство полисов медицинского страхования не соответствуют рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации для IBD, которая начинает анти-ФНО-терапию немедленно для тех пациентов с тяжелой болезнью.
Работа над решением
Теперь Фонд сформировал коалицию с другими организациями по защите прав пациентов, работающими на федеральном уровне, чтобы получить больше гибкая политика со стороны страховых компаний. Несколько штатов приняли законопроекты, которые потребуют от страховых компаний предоставить освобождение от ступенчатой терапии, когда это физически необходимо для пациента, и иметь четкий апелляционный процесс. «У страховых компаний было некоторое сопротивление, потому что они вообще не хотят дополнительных правил, и они сказали, что это только увеличит расходы», добавляет Бьюкенен.
Но не все согласны с тем, что подход к ступенчатой терапии экономит деньги. Яннис Ойкомоу, доктор медицины, директор центра воспалительных заболеваний кишечника на горе Синай Бет-Исраэль в Нью-Йорке, полагает, что этот вопрос следует рассматривать в каждом конкретном случае. Иногда пациенты с легкой болезнью не нуждаются в этих дорогостоящих лекарствах, «но часто, если есть больше воспаления, подход сверху вниз фактически уменьшает госпитализации и операции, а также может снизить риск развития рака толстой кишки в долгосрочной перспективе».
Dr. Oikonomou считает, что врачи, а не страховые компании, должны сами решать, нужна ли человеку более агрессивная (и дорогостоящая) терапия.
«Много раз нам приходится бороться за это», - говорит он. «Это создает реальную нагрузку для врачей. У большинства из нас нет времени на это, чтобы часами сидеть по телефону, а некоторые врачи рано сдались. Моя забота заключается в том, что решение о страховании основано исключительно на цене лекарства ».
Oikonomou признает, что стоимость биологических препаратов и новых лекарств очень высока, особенно потому, что они требуют особых вливаний и средств. Но операции еще дороже.
Одним из аргументов в пользу ступенчатой терапии является то, что она защищает пациентов от новых лекарств, которые агрессивно продаются врачам. Но врачи констатируют, что они находятся на вершине последних исследований и последних препаратов, тогда как протоколы ступенчатой терапии, установленные страховыми компаниями, часто устаревают.
Более того, как это могло бы произойти с Клинг-Левином, когда пациент биологическое лечение прерывается, он или она может развить антитела к препарату во время пробела в лечении, что делает его более недействительным для них.
Пропаганда правильных лекарств
Теперь Клинг-Левин медленно возвращается к жизни , Он находится на поддерживающих препаратах, должен есть тщательно и по-прежнему часто использует ванную комнату каждый день, хотя у него есть полный контроль. «Когда я делаю шаг назад, я вижу, что это не то, чем я когда-то был, и это может быть грустной реализацией».
Но он говорит, что он осознал важность активного участия в собственной медицинской помощи. Есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы убедиться, что вы получаете правильное лечение:
- Просветите себя о различных лекарствах на рынке и сообщите об этом своему врачу с помощью вашего врача.
- Обзор список лекарств по рецепту, на которые распространяется ваш план, чтобы убедиться, что лекарство, которое вы назначили, покрывается.
- Попросите вашего поставщика медицинских услуг получить предварительное разрешение на лекарство.
- Лобби ваши сенаторы должны принять законодательство, требующее страхования чтобы предоставить исключения для ступенчатой терапии.
«Вы должны быть на высоте, вам нужно провести собственное исследование и стать частью разговора», - говорит Клинг-Левин. «Вы не можете полностью полагаться на своих врачей или страховые компании, чтобы справляться со всем».
